背景

• 目的
  • 未知位置妊娠（PUL）定义及常见情况、可能结局
  • 指导早期流产护理，聚焦诊所流产护理中发现的意外PUL
  • 指南适用范围及目的
• 定义
  • 采用的命名法与共识声明一致，与标准化命名和定义一致
  • PUL结局包括IUP、EP或自发缓解
  • 不同超声表现的妊娠分类及处理
  • 持续PUL定义及处理特点、相关说明
• 流行病学
  • 早期妊娠问题患者中PUL患病率
  • 寻求堕胎/流产人群中PUL比例
  • 超声检查、无检查药物流产方案对PUL识别的影响
  • 有PUL人群流行病学研究多针对早孕问题患者
• 法律环境
  • 临床与法律定义差异/可能不一致
  • 临床医生应熟悉相关法规及资源
• 患者偏好与健康公平性考虑
  • 无症状且无异位妊娠（EP）主要风险因素的PUL患者，立即治疗（药物或子宫抽吸）和延迟诊断均为安全合理的管理选择
  • 应采用共享决策模式，以患者为中心，患者偏好可能随信息获取而改变
  • 临床医生应清晰沟通护理计划，包括后续血清定量hCG水平或超声检查、结果通知方式及后续护理安排，决策应主要由患者主导
  • 两种管理方式安全性
  • 患者偏好及决策影响因素
  • 医生沟通及决策要点

临床问题

诊断考量

• 区分不同妊娠状态
  • 建议使用标准化术语和定义描述不同妊娠状态，如IUP、PUL等
  • 建议使用2,000 mIU/mL作为经阴道超声通常可看到宫内妊娠的血清定量hCG阈值
  • 血清定量hCG趋势可辅助判断，但EP趋势可变且与IUP和EPL有重叠
  • 推荐使用标准化命名和定义
  • 血清定量hCG阈值建议
  • hCG测量在诊断中的考虑
• 治疗时机
  • 先确认患者对妊娠的意愿
  • 对于不想要妊娠且确定要流产的患者，评估EP风险，无宫内妊娠囊或卵黄囊不应延迟护理
  • 无症状、低EP风险且希望立即治疗的患者，推荐米非司酮和米索前列醇药物治疗或子宫抽吸手术治疗，并确保及时确认妊娠终止
  • 确认患者对妊娠的意愿
  • 相关研究结果及推荐
  • 无症状低风险PUL患者治疗建议
• 治疗前提条件
  • 临床医生应具备通过组织检查、随访超声或监测血清定量hCG水平确认妊娠终止和排除EP的能力，考虑社会经济因素，个体化管理
  • 确认妊娠结局和排除异位妊娠的能力
  • 影响评估和管理的因素

药物管理

• 适用时机
  • 多数支持米非司酮和米索前列醇用于PUL的数据来自回顾性研究，有EP风险因素或症状的患者常被排除
  • PUL患者使用该方案治疗成功率可能低于IUP或可能IUP患者
  • 支持药物使用的数据来源
  • 不同研究中药物治疗效果及相关情况
• 与药物流产管理差异
  • PUL人群EP风险更高，需密切随访
  • 药物流产方案可用于PUL药物治疗
  • 选择药物治疗方案的考虑因素
  • 持续PUL可考虑甲氨蝶呤治疗
  • 无证据支持“药物流产逆转”
• 确认妊娠终止（药物治疗）
  • 用药时获取基线血清定量hCG
  • 重复测量血清定量hCG判断妊娠终止
  • 基线hCG低且无法重复测量时的替代方法（基线hCG低于2,000 mIU/mL且无法重复检测血清定量hCG时，可采用家庭尿液妊娠试验确认）
  • 避免直接外推无检查流产方案的随访建议
  • 可能IUP且有EP高风险因素患者，建议检测血清定量hCG
• 妊娠终止无法确认时的后续步骤（药物治疗后）
  • 建议继续通过系列血清定量hCG、超声、子宫抽吸、甲氨蝶呤经验性治疗或联合干预进行评估，个体化处理

手术管理

• 适用时机
  • 子宫抽吸在物流和法律允许且患者有需求时，是处理不想要PUL最快速的方法，也是评估EP风险患者的诊断手段之一
  • 低风险PUL患者立即子宫抽吸诊断时间更短
  • 可行且患者有需求时是快速处理方法
  • 是EP诊断评估的一部分
  • 不同研究中手术治疗的诊断效果
• 确认妊娠终止（手术治疗）
  • 妊娠小于42天手术流产后，建议仔细检查新鲜吸出物中的绒毛膜绒毛和妊娠囊以降低持续妊娠风险
  • 子宫抽吸可更快诊断和治疗EP
  • 小于42天手术流产持续妊娠率
  • 手动或电动吸引的安全性和有效性
  • 检查新鲜吸出物降低持续妊娠风险
  • 子宫抽吸后未见绒毛和孕囊的处理
  • 未确认妊娠终止的下一步处理
• 妊娠终止无法确认时的后续步骤（手术治疗后）
  • 子宫抽吸未看到绒毛膜绒毛和妊娠囊时，建议重复超声（初始看到宫内妊娠或可能宫内妊娠时）和/或血清定量hCG随访
  • 需要血清定量hCG随访时，建议手术当天及24 - 72小时后检测，以特定下降比例定义妊娠终止

推荐总结

• 使用标准化术语和定义描述妊娠状态
• 建议2,000 mIU/mL为经阴道超声看到宫内妊娠的血清定量hCG阈值
• 临床判断PUL患者EP风险，无宫内妊娠囊或卵黄囊不延迟护理
• 无症状、低EP风险且希望立即治疗的PUL患者，推荐药物或手术治疗并确保妊娠终止
• 临床医生具备确认妊娠终止和排除EP的能力
• 药物治疗PUL患者，用药时获取基线血清定量hCG，用药后重复检测
• 不建议将无检测流产方案随访建议外推至PUL患者
• 妊娠小于42天手术流产后，检查吸出物降低持续妊娠风险
• 药物治疗后未达妊娠终止标准，继续评估
• 子宫抽吸未看到绒毛膜绒毛和妊娠囊，重复超声和/或血清定量hCG随访
• 子宫抽吸后血清定量hCG随访，按特定时间和下降比例定义妊娠终止
• 临床判断PUL患者EP风险
• 低风险无症状PUL患者的治疗建议
• 确认妊娠结局和排除异位妊娠的能力要求
• 药物治疗相关建议
• 避免外推随访建议
• 手术流产降低持续妊娠风险的建议
• 未满足妊娠终止标准的处理建议
• 子宫抽吸后未见绒毛和孕囊的处理建议

未来研究建议

• 米非司酮和米索前列醇对妊娠未确定位置（PUL）患者与可能宫内妊娠（probable IUP）患者的有效性
• 根据末次月经（LMP）和血清定量人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平，米非司酮和米索前列醇对PUL患者的相对有效性
• 在无法获得米非司酮的临床实践中，米非司酮和米索前列醇与单用米索前列醇对PUL患者的有效性
• 不同策略（如连续血清定量hCG测量、高灵敏度和半定量尿妊娠试验）对接受子宫抽吸术、使用米非司酮和米索前列醇或单用米索前列醇的PUL患者确认妊娠终止的安全性和有效性
• PUL患者使用米非司酮和米索前列醇后被诊断为EP的相关情况、是否不太可能发生破裂或需要手术治疗

目标受众

• 计划生育协会成员
• 计划生育、性与生殖健康服务临床医生
• 计划生育和生殖健康研究人员
• 计划生育服务消费者
• 政策制定者